John berät Pharma- und Gerätehersteller und ist ein häufiger Redner zu Diabetesthemen wie Insulinpumpentherapie, Bolusrechnern, Design von Infusionssets, Glukosemanagement und der Zukunft intelligenter Pumpen, Messgeräte und CGM-Systeme. Er hat fast jede verfügbare Insulinpumpe und CGM getragen und ist beteiligt an zahlreichen Forschungsstudien zu Diabetes-Medikamenten und Technologien. John lebt und arbeitet zusammen mit seiner Frau Ruth in San Diego, Kalifornien und wir haben mit ihm ein Gespräch zu AID-Systemen im Allgemeinen und zu DIY im Besonderen geführt.
John, wie sind Deine Erfahrungen mit Do-it-Yourself (DIY) bei Automatischer Insulin-Dosierung (AID)?
Ich liebe DIY AID! Hauptsächlich, weil dies eine bessere Kontrolle mit weniger Aufwand, minimalen Warnungen, minimalen Ausfällen und viel besserem Schlaf bietet. Und es gibt weitere Vorteile: Die Software ist Open Source und wird von Tausenden von Menschen verwendet, die die Software kritisieren, aktualisieren und verbessern. Eventuelle Schwächen oder neue Ideen können mit viel Kreativität und weniger Anwälten beseitigt werden, unter anderem auch deshalb, weil unsere nationale Regulierungsbehörde diese Systeme nicht genehmigen.
Wie siehst Du die Anwendung bei anderen Patienten mit Typ 1 Diabetes, empfiehlst Du es?
Kein System arbeitet unabhängig vom Benutzer, das gilt sowohl für DIY als auch für kommerzielle Systeme. Ein Teil der täglichen Belastung wird reduziert, aber eine signifikante Beteiligung der Benutzer ist weiterhin eine wichtige Voraussetzung für den Erfolg!
Insofern sind DIY AIDs-Systeme definitiv nicht jedermanns Sache, denn sie erfordern ein gewisses Maß an technischem Geschick und unabhängiges Denken, dem eine persönliche Historie erfolgreicher Glukoseergebnisse durch den Betrieb einer kommerziellen Pumpe und eines CGM vorausgehen sollte.
Die DIY-Bedienungsanleitungen sind dick und müssen vollständig gelesen und klar verstanden werden. Nur so wird der Benutzer zum primären Manager seines Diabetes, deshalb sollte er dies unbedingt lernen, bevor er mit DIY anfängt.
Was können DIY-Systeme denn besser?
Hier einige der Features, die DIY bietet:
- Diskrete Abgabe von Boli, Überprüfung der CGM-Werte und Anpassung der Pumpeneinstellungen auf einem Smartphone
- Anzeige des vorhergesagten Glukosewerts auf den SMART-Phone
- Anzeige nicht nur Ihres IOB (= Insulin on Board), sondern auch Ihrer Kohlenhydrate an Bord (COB), die schnelle, mittlere, langsame und individuell auf Lebensmittel basierende Verdauungszeiten haben.
- Verfügbarkeit von täglichen Autotune-Empfehlungen für Pumpeneinstellungen aus einem automatisierten Nightscout-Download,
- Möglichkeit, die Zielglukose auf den gewünschten Wert einzustellen.
Gibt es auch Einschränkungen?
Wir sind natürlich abhängig von externer Software und das kann manchmal tricky sein. Mein erstes DIY AID-System beispielsweise hatte ein kleines Edison-Board und erforderte eine weitaus kompliziertere Programmierung in der Xcode-Software auf einem Mac. Unglücklicherweise scheiterte es kurze Zeit später, als ich mein iPhone auf eine neu veröffentlichte Version von iOS-Software aktualisierte, die die Loop-Software noch nicht berücksichtigt hatte.
Ein wichtiger Aspekt von DIY ist die Dauer der Insulinwirkung (DIA). Das System, das ich derzeit verwende, bietet einen „6-stündigen“ DIA für Erwachsene und einen aggressiveren (= kürzeren) für Kinder, dazu habe ich aber keine Daten gesehen, die dies zu unterstützen, außerdem einen für FiAsp-Insulin, der nicht besonders gut in Pumpen arbeitet.
Mit OpenAPS und Control-IQ können andere Pumpeneinstellungen, die sich direkt auf die Glukoseergebnisse auswirken, wie Basalraten, Kohlenhydratfaktor und Korrekturfaktor, angepasst werden, um die Glukosekontrolle zu verbessern.
- Welche Erfahrungen hast Du bei der Betreuung von Deinen Patienten mit dem Medtronic 670G gemacht?
Ich habe den 670G selbst noch nicht ausprobiert, aber für viele unserer Patienten ist er ein echter Segen. Einige haben ihn aufgrund von Häufigkeit von Alarmen und CGM-Ungenauigkeit jedoch nicht mehr verwendet Das System verlässt zu oft den Auto-Mode oder bekommt keine vollen sieben Tage Messwerte von den Sensoren.
Der PID-Algorithmus des 670G verfügt nur über zwei Haupteinstellungen, die für die Glukose-Ergebnisse angepasst werden können:
- Das Verhältnis von Insulin zu Kohlenhydraten und die aktive Insulinzeit (AIT)
- Die Dauer der Insulinwirkung (DIA).
Medtronic-Mitarbeiter (gilt möglicherweise nur in den USA!) empfehlen häufig die Eingabe einer AIT von 2,5 oder 3 Stunden. Die heutigen Insuline senken jedoch die Glukose für einen Zeitraum von 5 bis 6 Stunden, die tatsächliche DIA-Zeit also, sobald die Basalrate genau eingestellt ist. Um diesen Fehler zu kompensieren, haben viele Benutzer niedrige Basalraten, die oft bei 40% des gesamten täglichen Insulins liegen und benötigen dann größere Boli, um die Glukosevariabilität zu erhöhen.
Meines Erachtens sollten kurze AIT/DIA-Zeiten nicht zugelassen sein. Diese Einstellung soll den tatsächlichen Zeitraum widerspiegeln, in dem das jeweils aktuelle Insulin die Glukose senkt. Die Verwendung von kurzen Zeiten führt nur zu einer Insulinaufsummierung oder abnormalen Pumpeneinstellungen in einer bereits komplizierten und schwer zu kontrollierender Situation.
Welche Wünsche hast Du an die Hersteller von Medizinprodukten für den Bereich der Diabetes-Technologie? Wo siehst Du Schwächen und Handlungsbedarf?
Einige Probleme ergeben sich aus den Pumpeneinstellungen und Infusionssets, die derzeit in heutigen Pumpen verwendet werden. AIDs zeigen immer dann eine schlechte Performance, wenn falsche Einstellungen in die Pumpe eingegeben werden und erfordern angemessene Pumpeneinstellungen, um angemessene Ergebnisse zu erzielen. Fehler bei den Pumpeneinstellungen sind leider unter den Pumpenbenutzern weit verbreitet.
Der 670-Algorithmus hat viele Benutzer aus dem Auto-Mode geworfen, als die Fehler in ihren Pumpeneinstellungen zu einem raschen Anstieg und Abfall des Blutzuckerspiegels führten. Neuere Algorithmen bei der nächsten Medtronic 780 werden dieses Problem aber sicher lösen.
Für Angehörige der Gesundheitsberufe und Benutzer sind Schulungen in den entscheidenden Details erforderlich, die für den Erfolg dieser komplexen Glukosemanagementsysteme erforderlich sind. Jeder AID-Algorithmus sollte eine vollständige Erklärung enthalten, wie er funktioniert und welche Einstellung angepasst werden sollte, um bestimmte Steuerungsprobleme zu beheben. Auch könnten Informationen darüber, wie andere Benutzer in der Regel bestimmte Muster von Hypo- oder Hyperglykämie korrigieren, leicht bereitgestellt werden.
Infusionsset-Fehler treten mit alarmierender Häufigkeit auf und sind der häufigste Grund für katastrophale Fehler sowohl bei Pumpen als auch bei AIDs. Für alle Pumpen- und AID-Systeme sollte ein Fehleralarm für das Infusionsset erforderlich sein.
Hypoglykämien werden mit AID reduziert, aber nicht beseitigt. Wenn eine Hypoglykämie vorhergesagt wird und der IOB die durch die Aufhebung der Basalrate verfügbare Insulinreduktion überschreitet, muss der AID die genauen Gramm und die Art der Kohlenhydrate empfehlen, die erforderlich sind, um ein Absinken zu verhindern. Für eine solche Berechnung sind das Gewicht des Benutzers und ein genauer DIA erforderlich, anhand dessen der IOB angemessen gemessen werden kann.
Informationen von Aktivitätsmonitoren können relativ einfach in die in den meisten AIDs verwendeten MPC-Algorithmen (Model Predictive Control) integriert werden. Bei einigen Arbeiten sollte es auch in Proportional Integrative Derivation (PID) -Algorithmen wie die der Modelle 670 und 780 integriert werden. Wesentliche Aktivitätsänderungen erfordern ähnliche Änderungen der Insulindosen, unabhängig davon, ob man mit dem Training für einen Marathon beginnt oder sich einen Knöchel bricht und seinen Tag plötzlich hauptsächlich sitzend verbringt.
Verrätst Du uns noch, welches AID-System Du selbst derzeit verwendest?
Mein aktuelles System ist ein DIY AID-System und ich habe es vor einigen Monaten mit einer einfacheren und nahezu störungsfreien Xcode-Programmierung in Verbindung mit folgenden Funktionen in Betrieb genommen:
- Ein Apple-Computer (mit dieser Software) und eine Xcode-Software (kostenloser Apple-Download), die als Apple-Entwickler programmiert wurden (99 US-Dollar pro Jahr)
- Eine Bluetooth- und Funkkommunikationseinheit RILEYLINK916 (150 USD)
- Ein alter Dexcom G4 CGM
- Ein recycelter G4-Sender mit Ersatzbatterie (135 USD)
- Dazu ein iPhone 7 und eine Medtronic 722-Pumpe.
Es sind andere OpenAPS-Systeme verfügbar, die mit Windows- und Android-Telefonen funktionieren oder direkt über Android-Programmierung mit Bluetooth-Pumpen wie Omnipod, AccuChek Combo oder Insight und Dana betrieben werden können.
Weitere Informationen gibt es in unserem vollständigen und regelmäßig aktualisierten Überblick über alle AID-Systeme hier.
Gibt es vielleicht noch etwas, das Du unseren Lesern gerne sagen möchtest?
In meinen jüngeren Jahren war ich geprägt durch einen „spröden Diabetes“ mit ständigen Hypoglykämien und einer Hypo-Unwissenheit, die ich jahrzehntelang durch falsche Insulindosierung erfahren habe. Ein Diabetes, der als „spröde“ bezeichnet wird, ist aber nichts anderes als eine fehlerhafte Insulindosierung. Deshalb helfen AID-Systeme, auch DIY-Systeme, nicht nur mir, sondern auch vielen meiner Patienten sehr.
Vielen Dank, John, für das Gespräch.
DiaTec weekly – Mai 20, 20
Gut zu lesender Artikel, der aber wieder zeigt, dass man fast nichts verallgemeinern sollte.
Bsp1: „Infusionsset-Fehler treten mit alarmierender Häufigkeit auf…“ – in mehr als 3 Jahren Benutzung von Accu Chek Flex-Link, trat nur einmal ein solcher Fehler auf, den die Pumpe dann auch signalisiert hat.
Bsp2: „..außerdem einen für FiAsp-Insulin, der nicht besonders gut in Pumpen arbeitet.“ – hier verstehe ich den Satz nicht richtig – aber falls es eine Andeutung sein sollte, dass FIASP nicht so richtig in Pumpen arbeiten, kann ich nur das Gegenteil berichten. Auch im Vergleich mit Humalog in einer Pumpe, macht FIASP (hier zumindest) genau das für was es angetreten ist – schneller wirken (und Anstiege schneller beenden).