Welche klinischen Endpunkte sollen von der Krankenversicherung berücksichtigt werden?

MEDCAC überprüft und bewertet medizinische Fachliteratur, überprüft Technologiebewertungen und öffentliche Aussagen und untersucht Daten und Informationen zum Nutzen, Schaden und Angemessenheit von medizinischen Artikeln und Dienstleistungen, die unter Medicare fallen oder für eine Deckung durch Medicare in Frage kommen. Das MEDCAC beurteilt die Stärke der verfügbaren Beweise und gibt dem CMS auf der Grundlage dieser Evaluierung Empfehlungen.

Nun hat sich MEDCAC mit der Kostenübernahme für Diabetes-Technologie-Produkte zur Behandlung von älteren Patienten mit Typ-1-Diabetes oder einem insulinabhängigem Typ-2-Diabetes beschäftigt. Bisher gab es „wenig Konsens“ über klinische Endpunkte, die insbesondere für ältere Erwachsene mit Diabetes relevant sind, auch gibt es „wenige Definitionen“ für minimale klinisch wichtige Unterschiede die in Studien belegt werden sollten. Das Gremium wurde einberufen, weil CGM-Systeme zur Kontrolle des Glukosespiegels und Insulinpumpen bislang bei Senioren nicht intensiv untersucht wurden, während der insulinabhängige Typ-2-Diabetes bei älteren Erwachsenen zunimmt.

Bei diesem Meeting wurden 12 Präsentationen von Interessenvertretern gehalten, die ihr klinisches und berufliches Fachwissen nutzten, um dem Ausschuss wichtige klinische Endpunkte und Überlegungen vorzustellen. Weiterhin wurden dem Ausschuss 12 Kommentare vorgelegt, an denen sich auch mehrere Interessengruppen beteiligten, die nicht an dem Meeting unmittelbar teilnahmen. Dazu zählen Vertreter der Hersteller, Patientenorganisationen und akademische Organisationen.

Als Outcome wurde eine Empfehlung für klinische Endpunkte ausgesprochen, dass Messgrößen wie Time-in-Range und HbA1c sowie Sicherheitsdaten, wie die Anzahl der Hypoglykämie-Episoden, stärker berücksichtigt werden sollen. Als wichtig wird auch die Gerätesicherheit betrachtet, diese wurde definiert als Aufnahmen in die Notaufnahme eines Krankenhauses im Zusammenhang mit Hypoglykämien, Schäden wie z. B. Gewebeschäden, Abbruchraten bei der Nutzung von Geräten und Patientenpräferenzen. Als weniger entscheidend wurden Lebensqualitätskriterien betrachtet, mit durchaus abweichenden Meinungen: Einzelne Mitglieder des Ausschusses betrachten es als sehr wichtig, dass eine Person in der Lage ist, Hypoglykämien besser wahrzunehmen und zu essen, was sie will und sich ohne Angst zu bewegen.

Surrogat-Marker erhielten die höchste Bewertung (4,7 von 5). Zu den Markern gehören die Anzahl der Hypoglykämie-Episoden (<70 mg/dL), Episoden von Hypoglykämie der Stufe 2 (<54 mg/dL); der prozentuale Anteil der Zeit in Hypoglykämie der Stufe 2 (<54 mg/dL); eine Verbesserung im HbA1C von mindestens 0,5%; der prozentuale Anteil der Zeit im akzeptablen Glukosebereich (Time-in-Range 70-180 mg/dL); der prozentuale Anteil der Zeit in Hyperglykämie (Time-above-Range >180 mg/dL) und der prozentuale Anteil der Zeit in Hypoglykämie (<70 mg/dL).

Die zweithöchste Bewertung erhielten gerätebezogene Sicherheitsaspekte. Das Gremium bewertete hypoglykämie-bedingte Notfalleinsätze mit einem Wert von 3,7. Hier ist auch die diabetische Ketoazidose (DKA) zu nennen, die aber interessanterweise im Vergleich zu Hypoglykämie kaum diskutiert wurde.

Gesundheitsergebnisse wie z. B. die Komplikationsrate bei Diabetes, wurden mit einem Wert von 3,3 bewertet. Hierbei betonten die Mitglieder des Gremiums aber, der Grund dafür wäre, dass Komplikationen so lange brauchen, um aufzutreten und dass es schwierig sei, sie in Studien einzubeziehen.

Zum Thema Lebensqualität wurde der Leidensdruck bei Diabetes mit einem Wert von 3,2, der niedrigsten der vier Ergebniskategorien bewertet. Interessant dabei ist, dass die Diskussionsteilnehmer angaben, diese Kategorie sei äußerst wichtig, aber nicht unbedingt eine Kategorie, für die sie routinemäßig Daten erwarten wie für die Surrogat-Marker. Dennoch bekundeten sie Interesse an Bereichen wie den Werten für die Diabetes-Belastung.

Fazit: Ein wichtiger Grund für dieses Meeting war, dass Geräte wie CGM-Systeme zur Überwachung und Kontrolle des Glucoseverlaufes wie CGM-Systeme oder Insulinpumpen bei Senioren nicht häufig in klinischen Studien untersucht worden sind, die Anzahl von älteren Patienten mit einem insulinabhängigen Typ-2-Diabetes aber deutlich zunimmt, und damit die Kosten dafür für die Krankenkassen. Auf der Grundlage der Kommentare und Empfehlungen bei diesem Meeting, wird nun eine Leitlinie zu diesen Endpunkten erstellt werden und die Öffentlichkeit um Kommentare gebeten. Diese Leitlinie gibt dann vor, wie bei nationalen Entscheidungen über die Kostenübernahme von solchen Produkten vorzugehen ist. Diese Informationen sind für die Gerätehersteller von hoher Bedeutung, müssen sie sowohl die Erwartungen der FDA als auch diese Vorgaben berücksichtigen.

Ein Problem in diesem Zusammenhang kann sein, dass die Anlegung von strengen Maßstäben, die durch entsprechende Studien belegt werden müssten, für die „Medicare-Bevölkerung“ bisher vielfach nicht verfügbar sind und auch nicht einfach durchführbar sind. Die rasche Weiterentwicklung von Diabetestechnologie macht die Durchführung von langfristigen, groß angelegten Studien, während derer die Teilnehmer immer das gleiche Produkt verwenden, fast nicht machbar. Hier kann es notwendig sein, die Ergebnisse von klinischen Studien durch Real-World-Studien durch Register oder retrospektive Forschung zu ergänzen.

Ein weiterer Aspekt ist, dass die hier relevante Zielgruppe eine hohe Rate an Komorbiditäten aufweist, also recht heterogen in Hinsicht auf ihre Gesundheit ist, was Schwierigkeiten bei der Zuordnung von Endpunkten für Krankheitskomplikationen mit sich bringt. Die Berücksichtigung von Endpunkten wie schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse kann dann schwierig sein, da diese auf andere Vorerkrankungen zurückzuführen sein können. Es gilt Endpunkte zu berücksichtigen, die konsistent dokumentiert und speziell auf Diabetes zurückzuführen sind, wie z. B. diabetische Retinopathie, Fuß-Syndrom und Amputationen.

Sowohl Patientenvertreter wie auch die Hersteller äußerten Bedenken, dass durch eine Leitlinie der Zugang zu Diabetesprodukten für die Medicare-Bevölkerung limitiert wird, insbesondere, wenn deren Sicherheit und Wirksamkeit bereits durch die Zulassungsbehörden geprüft wurde. Eine Betrachtung der Auswirkung des Zugangs war die Analyse der Ergebnisse einer Studie zur Bewertung von AID-Systemen bei Medicare-Nutzern. Diese zeigte, dass sich der Prozentsatz der Nutzer, die die ADA-Ziele für die Time-in-Range von >70% zu erreichen, durch diese Systeme von 64% zu Beginn der Studie auf 74% verbessert hat. Diese positiven Ergebnisse wurden von dem Ausschuss als wichtig betrachtet, da sie insbesondere die Medicare-Population widerspiegeln, wobei auch hierbei betont wurde, dass mehr Studien fehlen, die sich auf diese Population konzentrieren.

Fazit zum Fazit: Wie würde eine solche Diskussion in Deutschland aussehen? Warum gibt es bei uns nicht ein solches Gremium? Es würde zu mehr Entscheidungssicherheit bei den Kostenträgern führen.

diatec weekly – Mai 31, 24