Der HbA1c ist nur die halbe Wahrheit.

Der HbA1c-Wert ist seit Jahrzehnten der zentrale Marker für die Beurteilung der Glucosekontrolle. Doch er sagt wenig darüber aus, wie stark Glucosewerte schwanken, wie häufig Hypoglykämien auftreten oder wie viel Zeit Menschen tatsächlich außerhalb des Zielbereichs verbringen. Eine aktuell in Diabetes Care veröffentlichte gepoolte Analyse zeigt nun, dass CGM-Kennzahlen bei Menschen mit Typ-1-Diabetes zusätzliche Informationen zum Risiko schwerer Hypoglykämien und diabetischer Ketoazidosen liefern können – unabhängig vom HbA1c-Wert (1).

Die US-amerikanischen Forschenden untersuchten, ob bestimmte CGM-Kennwerte mit nachfolgenden schweren Hypoglykämien und diabetischen Ketoazidosen (DKA) assoziiert sind und ob sie über den HbA1c hinausgehende Risikoinformationen liefern. Dazu wurden individuelle Daten von insgesamt 1.550 Kindern und Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes aus neun randomisierten kontrollierten Studien und einer Beobachtungsstudie zusammengeführt.

Die CGM-Kennzahlen wurden anhand eines anfänglichen 14-tägigen Basiszeitraums berechnet. Erfasst wurden unter anderem:

• Zeit im Zielbereich (TIR) 70–180 mg/dl
• Zeit unterhalb des Zielbereichs (TBR) <70 und <54 mg/dl
• Zeit oberhalb des Zielbereichs (TAR) >180 und >250 mg/dl
• mittlere Glucose
• Standardabweichung
• Variationskoeffizient (%CV)
• Häufigkeit und Dauer hypo- und hyperglykämischer Episoden

Zu Studienbeginn lag das mediane Alter der Teilnehmenden bei 18 Jahren. Der mittlere HbA1c-Wert betrug 7,6 %, die mittlere TIR 54 % und die mittlere Glucose 167 mg/dl.

Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 113 Tagen traten insgesamt 65 schwere Hypoglykämien und 163 DKA-Ereignisse auf. Mehrere CGM-Kennwerte lieferten Informationen über das Risiko schwerer Hypoglykämien, die durch den HbA1c-Wert nicht erfasst wurden.

Ein höherer TBR, ein höherer Variationskoeffizient sowie eine größere Zahl CGM-definierter Hypoglykämie-Episoden waren signifikant mit einem erhöhten Risiko für eine nachfolgende schwere Hypoglykämie verbunden. Diese Zusammenhänge blieben auch nach Adjustierung auf den HbA1c-Wert weitgehend bestehen. Besonders deutlich war der Zusammenhang für die Zeit unterhalb des Zielbereichs:

Ein um eine Standardabweichung höherer TBR <70 mg/dl war mit einem 52 % höheren Risiko für eine schwere Hypoglykämie assoziiert. Für TBR <54 mg/dl betrug die Risikoerhöhung 42 %. Bemerkenswert ist dabei, dass der HbA1c-Wert allein nicht signifikant mit schweren Hypoglykämien assoziiert war.

Damit bestätigt sich einmal mehr: Ein vermeintlich „guter“ HbA1c sagt nur wenig darüber aus, wie dieser Wert zustande kommt. Zwei Menschen können denselben HbA1c haben – der eine mit weitgehend stabilen Glucosewerten, der andere mit ausgeprägten Schwankungen und häufigen Hypoglykämien.

Bei der diabetischen Ketoazidose zeigte sich ein etwas anderes Muster. Ein niedrigerer TIR sowie höhere Werte für mittlere Glucose, glykämische Variabilität, TAR und die Zahl hyperglykämischer Episoden waren zunächst mit einem erhöhten DKA-Risiko assoziiert. Nach Adjustierung auf den HbA1c schwächten sich einige dieser Zusammenhänge ab. TIR, mittlere Glucose und Standardabweichung blieben jedoch unabhängig mit dem DKA-Risiko assoziiert.

Interessant war auch die getrennte Betrachtung von Tag und Nacht. Die Zusammenhänge zwischen CGM-Kennzahlen und schwerer Hypoglykämie waren tagsüber und nachts ähnlich. Für die DKA zeigten sich dagegen Unterschiede: TIR, mittlere Glucose, Standardabweichung und TAR waren tagsüber auch nach HbA1c-Adjustierung weiterhin signifikant mit DKA assoziiert, während sich nachts kein entsprechender Zusammenhang fand.

Die Autoren vermuten, dass die Glucoseverläufe am Tag stärker durch Mahlzeiten, Insulindosierung, Aktivität und andere Verhaltensfaktoren beeinflusst werden und deshalb zusätzliche Risikoinformationen enthalten könnten.

So überzeugend die Zusammenhänge sind, so wichtig ist die Einschränkung: Die CGM-Kennwerte erlauben keine präzise Vorhersage, bei welcher Person tatsächlich ein akutes Ereignis auftreten wird. Keine einzelne CGM-Kennzahl erreichte eine ausreichend hohe Vorhersagekraft für schwere Hypoglykämien. Auch die Kombination aus TBR <70 mg/dl, glykämischer Variabilität und der Zahl wöchentlicher Hypoglykämie-Episoden verbesserte die Vorhersageleistung lediglich moderat.

Für die DKA führte auch die Kombination mehrerer CGM-Kennwerte nicht zu einer besseren Vorhersage als einzelne CGM-Marker oder der HbA1c allein. Hinzu kommt, dass weitere wichtige Risikofaktoren wie Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen, Diabetesdauer oder frühere schwere Hypoglykämien in den einbezogenen Studien nicht einheitlich erfasst worden waren.

Fazit: Die Analyse unterstreicht, dass der HbA1c allein nur einen Teil der glykämischen Realität abbildet. Insbesondere Hypoglykämien, Glucoseschwankungen und Zeiten außerhalb des Zielbereichs bleiben im HbA1c weitgehend unsichtbar. CGM-Kennzahlen wie TBR, TIR und glykämische Variabilität liefern deshalb wichtige zusätzliche Informationen zur Risikoeinschätzung bei Menschen mit Typ-1-Diabetes. Sie ersetzen damit den HbA1c nicht, aber sie ergänzen ihn.

Darin liegt die wichtigste Botschaft der Studie: Nicht ein einzelner Durchschnittswert beschreibt die Qualität der Glucosekontrolle, sondern erst das Muster dahinter.

1. He JH, Malek ND, Zeger SL, Echouffo-Tcheugui JB, Fang M, Selvin E. Continuous Glucose Monitoring Metrics and Risks of Severe Hypoglycemia and Diabetic Ketoacidosis in Type 1 Diabetes: A Pooled Analysis. Diabetes Care. 2026. doi: 10.2337/dc26-1042.